参加申込書
| 2003年4月30日（水） 第3回デカルコ実走部 茂原サーキット走行会 |
| ふりがな |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
| 氏名 |
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血液型 |
Rh |
| 住所 |
〒
TEL 携帯TEL
E-Mail：
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| 車両形式 |
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ナンバープレート
の文字・番号 |
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年式 |
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| 車名 |
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仕様
お車の
アピールポイント |
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走行会
競技会
経験回数 |
回 |
同乗者氏名 |
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使用タイヤ
銘柄
サイズ |
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主催者殿
誓約書
私は、DECALCO実走部走行会の参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者・雇員・サーキットまたは、その他の参加者に対して非難したり責任の追及をしないことを誓います。また、主催者・雇員・サーキットまたは、その他の参加者の手違い等により起因した場合も変わり有りません。
また私は、当実走倶楽部走行会の走行に際し、オフィシャル、コース管理者の指示に従うことを誓います。なお、私の過失により施設・機材・車両等に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。
運転者が未成年の場合は、本契約において親権者または保護者の署名を必要とする。なお、この署名を以て参加することを承諾したものと見なす。
本人署名 印 保護者署名 印（未成年の場合）
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